Otimização do Ultrassom para Vigilância do Carcinoma Hepatocelular (HCC): Uma Revisão Baseada nas Diretrizes do LI-RADS US Surveillance v2024

Rodgers, S. K., Fetzer, D. T., Seow, J. H., McGillen, K., Burrowes, D. P., Fung, C., Udare, A. S., Wilson, S. R., & Kamaya, A. (2024). Optimizing US for HCC surveillance. Abdominal Radiology. https://doi.org/10.1007/s00261-024-03111-w

📜 Resumo e Questões Estimulantes

Resumo

O ultrassom (US) é a modalidade de imagem primária para apara Vigilância do Carcinoma Hepatocelular (HCC). Em 2017, o American College of Radiology (ACR) introduziu o sistema LI-RADS US para padronizar a realização, interpretação e relato de exames de US para vigilância de HCC, com uma atualização recente para o LI-RADS US Surveillance v2024. Este sistema inclui uma Categoria US (US-1: negativo, US-2: sublimiar, US-3: positivo) e um Score de Visualização US (VIS-A: sem limitações, VIS-B: limitações moderadas, VIS-C: limitações graves). O objetivo principal é detectar o HCC em estágios iniciais, quando ainda é potencialmente curável. A otimização da técnica de US é crucial para aumentar a sensibilidade do exame, especialmente em pacientes com cirrose ou esteatose hepática.

Questões Estimulantes

Quais são as principais mudanças nas diretrizes do LI-RADS US Surveillance v2024 para vigilância de HCC?
Como a melhoria da qualidade da imagem do US pode impactar a detecção precoce do HCC?
Quais estratégias alternativas podem ser adotadas para pacientes com Score de Visualização US-C (limitações graves)?

🗝️ Descomplicando os Conceitos Principais

Introdução

O HCC é a sexta causa mais comum de câncer e a terceira causa de morte relacionada ao câncer no mundo. A vigilância com US é recomendada pela American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) para pacientes de alto risco, combinada com a medição de alfa-fetoproteína (AFP) sérica. O sistema LI-RADS US Surveillance v2024 fornece um framework para padronizar a vigilância de HCC, incluindo recomendações técnicas e de interpretação.

Dimensões do Tema

Categoria US: Define os achados do exame e orienta as recomendações de acompanhamento.
Score de Visualização US: Avalia a sensibilidade esperada do exame e estratifica os pacientes em vias de vigilância apropriadas.
Desafios Técnicos: Obesidade, esteatose hepática e cirrose podem limitar a visualização do fígado, reduzindo a sensibilidade do US.

Considerações Práticas

Tabela Resumindo Estratégias para Otimização do US

Estratégia	Descrição	Aplicação Clínica
Melhoria da Visualização	Uso de transdutores de baixa frequência e modos de penetração para pacientes obesos ou com esteatose.	Aumenta a sensibilidade do US em pacientes com limitações técnicas.
Cine Sweeps	Gravações dinâmicas do fígado em múltiplos planos para melhorar a detecção de lesões.	Permite revisão retrospectiva e confirmação de achados.
Protocolos Padronizados	Implementação de protocolos dedicados para vigilância de HCC, seguindo as diretrizes do LI-RADS.	Reduz variabilidade entre operadores e melhora a consistência dos exames.
Treinamento de Operadores	Educação contínua para sonografistas e radiologistas sobre técnicas de otimização de imagem.	Melhora a qualidade dos exames e a detecção de HCC.

Tabela: Classificação e Pontuação de Vigilância LI-RADS US

Categoria LI-RADS	Conceito	Definição
US-1 (Negativo)	Nenhuma evidência de HCC	Sem observação ou apenas observações claramente benignas.
US-2 (Sub-Limiar)	Observações sub-limite	Observações menores que 10 mm, não claramente benignas.
US-3 (Positivo)	Observações suspeitas	Observações ≥ 10 mm, não benignas, incluindo trombo novo em veia portal ou hepática.

Imagens: Classificação e Pontuação de Vigilância LI-RADS US

Fig. 2

Pontuações de visualização. a VIS-A, sem limitações. Imagem de US transversal em escala de cinza em um paciente de 56 anos com cirrose cardíaca/hepatopatia congestiva. b VIS-B, limitações moderadas. Imagem de US transversal em escala de cinza em um paciente de 42 anos com cirrose por etanol mostra heterogeneidade parenquimatosa moderada. c VIS-C, limitações severas. Imagem transversal em escala de cinza em um paciente de 59 anos com esteatose e cirrose associada à esteato-hepatite metabólica (MASH) mostra penetração deficiente no fígado e obscurecimento completo do diafragma

Fig. 3

A pontuação de visualização melhora em ambiente ambulatorial em um homem de 60 anos com cirrose alcoólica. a Imagem de US em escala de cinza sagital do fígado mostra sombras de costelas e ascite, sem nenhuma observação suspeita observada. O paciente foi hospitalizado por cirrose descompensada e não conseguia mudar de posição ou suspender a respiração. b Imagem de US em escala de cinza sagital do fígado realizada alguns meses depois em ambiente ambulatorial mostra um nódulo sólido hipoecoico de 2,3 cm (seta e em paquímetros), categorizado como US-3 positivo. Isso foi caracterizado como LR-5 na ressonância magnética subsequente (não mostrado)

Fig. 4

Alteração na pontuação de visualização no acompanhamento em um homem de 33 anos com esteato-hepatite associada à disfunção metabólica (MASH) versus cirrose alcoólica. a e b. Imagens de US sagital e transversal em escala de cinza mostram parênquima hepático mínimo devido a sombras nas costelas em a e gás intestinal em b. US em escala de cinza de acompanhamento 3 meses depois não mostra limitações e visualização adequada do fígado. Mais de 50% dos pacientes com pontuações VIS—C melhoram no acompanhamento.

Fig. 5

HCC isoecoico. Imagem de US transversal em escala de cinza em um paciente de 58 anos com cirrose por hepatite C mostra um HCC isoecoico. O halo hipoecoico e as sombras de borda refrativa (setas) ao redor das margens da observação fazem com que ele se destaque contra o fundo do fígado cirrótico

Fig. 6

Mulher de 55 anos com cirrose por etanol e um colangiocarcinoma infiltrativo de 15 cm no lobo direito não originalmente observado no US. Observe que um CHC infiltrativo pode ter uma aparência semelhante. a Imagem sagital de US do lobo direito do fígado mostra uma grande área de distorção parenquimatosa (setas) com áreas de sombra refrativa. b Imagem sagital de US do lobo esquerdo do fígado, incluída para comparação, mostra cirrose sem distorção parenquimatosa. c TC de fase arterial com contraste axial mostra grande área de realce heterogêneo (setas) no lobo direito do fígado, correspondendo a colangiocarcinoma infiltrativo comprovado por biópsia. A veia porta direita não foi visualizada discretamente, presumivelmente devido a tumor na veia (não mostrado)

Fig. 7

CHC infiltrativo e tumor na veia em um homem de 62 anos com insuficiência hepática aguda, apresentando-se para avaliação urgente de transplante de fígado. a Imagem de US transversal em escala de cinza mostra uma grande área de distorção parenquimatosa no lobo direito do fígado (setas), inicialmente atribuída à cirrose. O radiologista intérprete reconheceu a ausência de uma veia porta normal e solicitou imagens adicionais. b Imagem de US sagital em escala de cinza da porta hepática usando um campo de visão maior e a vesícula biliar (G) (cheia de lodo) como uma janela, mostra uma veia porta expandida e trombosada (setas) com paredes ecogênicas. c . Imagem de Doppler espectral da veia porta mostra fluxo arterial de baixa resistência, diagnóstico de tumor na veia.

Fig. 8

Massa hepática inicialmente não vista no US abdominal de rotina realizado em um homem de 63 anos com esteato-hepatite associada à disfunção metabólica (MASH) e fibrose F3. a Imagem de US transversal em escala de cinza do lobo direito do fígado mostra uma região hipoecoica periférica (setas), visualizada apenas na revisão retrospectiva das imagens, que pode corresponder à observação detectada em b . b O paciente retornou para elastografia por US 3 semanas depois, e o ultrassonografista colocou o paciente em posição de decúbito. A imagem de US sagital e transversal em escala de cinza dupla do fígado mostra uma massa hipoecoica sólida de 4,6 cm (setas). Este caso ressalta a necessidade de examinar a periferia do fígado, o que pode ser aprimorado colocando o paciente em posição de decúbito, suspendendo a respiração e usando varredura intercostal e subcostal. c e d A ressonância magnética axial do abdome com contraste nas fases arterial ( c ) e tardia ( d ) mostra hiperrealce da fase arterial da observação com ‘washout’ e ‘cápsula’ de realce, representando CHC

Fig. 9

As varreduras de cine esclarecem achados questionáveis em imagens estáticas em escala de cinza em um homem de 63 anos com fibrose avançada submetido à vigilância de CHC. a Imagem de ultrassom em escala de cinza transversal mostra uma possível área hipoecoica (seta) adjacente à veia porta direita. b Selecione a imagem em escala de cinza transversal de uma varredura de cine do lobo direito transversal confirma um nódulo hipoecoico sólido de 2 cm (seta) que foi categorizado como LR-M em CEUS subsequente

Pontuação de Visualização do Ultrassom

Pontuação	Definição	Exemplos
VIS-A	Sem ou mínimas limitações	Fígado homogêneo ou levemente heterogêneo, visualizado quase inteiramente.
VIS-B	Limitações moderadas	Heterogeneidade que pode impactar a detecção de observações pequenas (<10 mm), atenuação moderada.
VIS-C	Limitações severas	Fígado severamente heterogêneo, atenuação severa do feixe ou mais de 50% do fígado não visualizado.

Direções Futuras

Inteligência Artificial: Uso de modelos preditivos para identificar pacientes de alto risco e otimizar a vigilância.
Biomarcadores: Integração de painéis de biomarcadores para complementar a vigilância por imagem.
Educação Contínua: Treinamento regular para profissionais de saúde sobre as diretrizes atualizadas.

🆚 Análise Comparativa com Fontes Externas

Aspecto	Artigo Atual	Fontes Externas
Sensibilidade do US	Sensibilidade de 84-94% para HCC em geral, mas 63% para HCC em estágio inicial.	Estudos mostram que a sensibilidade do US para HCC precoce é comparável à da TC (62,5%).
Score de Visualização US-C	Recomenda repetir o US em 3 meses ou considerar estratégias alternativas (TC ou RM).	Diretrizes da AASLD sugerem que pacientes com Score VIS-C devem ser encaminhados para exames adicionais.
Uso de Cine Sweeps	Recomendado para melhorar a detecção de lesões e confirmar achados.	Estudos mostram que cine sweeps aumentam a precisão diagnóstica e reduzem falsos positivos.

❌ Fact Check

Alegação: O US é suficiente para detectar todos os casos de HCC em estágio inicial.

❌ Fato: A sensibilidade do US para HCC precoce é de apenas 63%, sendo necessários exames complementares como TC ou RM.
Fonte: Leia mais.

Alegação: Todos os pacientes com cirrose devem ser submetidos a US semestral.

❌ Fato: Pacientes com Score de Visualização US-C podem necessitar de estratégias alternativas, como TC ou RM.
Fonte: Leia mais.

🔍 Perspective Research (Visões Diversificadas)

2024 – “ACR LI-RADS US Surveillance v2024”

Descrição: Diretrizes atualizadas para vigilância de HCC com US, incluindo recomendações técnicas e de interpretação.
Leia mais.

2023 – “AASLD Practice Guidance on HCC”

Descrição: Recomendações da AASLD para prevenção, diagnóstico e tratamento de HCC, incluindo vigilância com US.
Leia mais.

2022 – “Ultrasound Quality and HCC Detection”

Descrição: Estudo sobre a relação entre a qualidade do US e a detecção de HCC em pacientes com cirrose.
Leia mais.

Conclusão e Recomendações

Conclusão Geral

O LI-RADS US Surveillance v2024 é uma ferramenta essencial para padronizar a vigilância de HCC com US, especialmente em pacientes de alto risco. A otimização da técnica de US, o treinamento de operadores e a implementação de protocolos padronizados são fundamentais para melhorar a detecção precoce do HCC.

Recomendações Práticas

Para Profissionais: Adotar protocolos padronizados e utilizar cine sweeps para melhorar a detecção de lesões.
Para Gestores: Investir em treinamento contínuo e equipamentos de US de alta qualidade.
Para Pesquisadores: Explorar o uso de inteligência artificial e biomarcadores para complementar a vigilância por imagem.

📋 FAQ: Perguntas Frequentes

1. Qual é a sensibilidade do US para detectar HCC em estágio inicial?
A sensibilidade do US para HCC precoce é de 63%, sendo comparável à da TC (62,5%).

2. O que fazer se o Score de Visualização US for C (limitações graves)?
Recomenda-se repetir o US em 3 meses ou considerar estratégias alternativas, como TC ou RM.

3. Quais são as principais mudanças no LI-RADS US Surveillance v2024?
A principal mudança é a inclusão de recomendações específicas para pacientes com Score de Visualização US-C, sugerindo repetição do exame ou uso de modalidades alternativas.