Roberto León-Barriera, MD, Margaret M. Chaplin, MD, Jasleen Kaur, MD and Vania Modesto-Lowe, MD, MPH. Cleveland Clinic Journal of Medicine January 2025, 92 (1) 43-50; DOI: https://doi.org/10.3949/ccjm.92a.24073
📜 Resumo e Questões Estimulantes
Resumo
A insônia em idosos é uma queixa comum e desafiadora em adultos com mais de 65 anos, devido a alterações relacionadas à idade na fisiologia do sono. A terapia cognitivo-comportamental para insônia (TCC-I) é considerada o padrão-ouro no tratamento da insônia em todas as faixas etárias. No entanto, tanto clínicos quanto pacientes frequentemente preferem a simplicidade dos medicamentos, embora os riscos associados a alguns hipnóticos aumentem com a idade.
As opções farmacológicas para tratamento incluem doxepina em baixa dose, melatonina, ramelteon e os antagonistas duplos dos receptores de orexina. Um clínico bem informado pode auxiliar os pacientes a equilibrar os riscos e benefícios das opções farmacológicas e comportamentais.
Questões Estimulantes
- Quais são as principais alterações na fisiologia do sono associadas ao envelhecimento?
- Quais são os riscos e benefícios das terapias farmacológicas versus não farmacológicas no tratamento da insônia em idosos?
- Como os profissionais de saúde podem individualizar o tratamento da insônia em pacientes idosos?
🗝️ Descomplicando os Conceitos Principais
Introdução
A insônia, caracterizada por dificuldades em iniciar ou manter o sono, é prevalente entre os idosos. Alterações na arquitetura do sono relacionadas à idade podem contribuir para essas dificuldades. A insônia está associada a riscos aumentados de doenças cardiovasculares, depressão e comprometimento neurocognitivo.
Dimensões do Tema
- Alterações no Sono com a Idade: Embora a necessidade de sono não diminua com a idade, mudanças na fisiologia e na arquitetura do sono podem dificultar a obtenção de um sono adequado.
- Terapias Não Farmacológicas: A TCC-I é eficaz em todas as idades, mas pode ser demorada e não oferece resultados imediatos.
- Terapias Farmacológicas: Medicamentos como doxepina em baixa dose, melatonina, ramelteon e antagonistas dos receptores de orexina podem ser alternativas relativamente seguras aos benzodiazepínicos e “Z-drugs” (zaleplona, eszopiclona, zolpidem) em idosos.
Considerações Práticas
Tabela: Opções de Tratamento para Insônia em Idosos
| Terapia | Descrição | Considerações |
|---|---|---|
| Terapia Cognitivo-Comportamental | Intervenção que aborda pensamentos e comportamentos que afetam o sono. | Considerada o padrão-ouro, mas requer tempo e comprometimento. |
| Doxepina em Baixa Dose | Antidepressivo tricíclico em doses baixas (≤ 6 mg) utilizado para manter o sono. | Eficaz e geralmente bem tolerado em idosos. |
| Melatonina e Ramelteon | Suplemento hormonal e agonista dos receptores de melatonina que ajudam a regular o ciclo sono-vigília. | Podem ser benéficos para distúrbios do ritmo circadiano; efeitos colaterais mínimos. |
| Antagonistas de Receptores de Orexina | Medicamentos que bloqueiam a ação da orexina, promovendo o início e a manutenção do sono. | Eficazes com perfil de segurança favorável; exemplos incluem suvorexant e lemborexant. |
| Benzodiazepínicos e Z-Drugs | Medicamentos que atuam no sistema GABA para induzir o sono. | Associados a riscos aumentados de quedas, confusão e dependência em idosos; uso deve ser cauteloso. |
🌌 Arquitetura do Sono e Impacto de Medicamentos
Representação dos Estágios do Sono e Efeitos de Medicamentos
Estágios do Sono:
- NREM1: Entrada no sono, sono leve.
- NREM2: Sono com fusos e complexos K; início da consolidação da memória.
- NREM3: Sono profundo; reparo corporal e fortalecimento imunológico.
- REM: Sono ativo; sonhos e maior consolidação da memória.
| Medicação | Efeitos na Arquitetura do Sono |
|---|---|
| Benzodiazepinas e Z-drugs | ↓ Latência do sono; ↑ Sono NREM2. |
| Antihistamínicos (difenidramina) | ↓ Latência do sono; potencial comprometimento da arquitetura do sono em uso prolongado. |
| Antidepressivos tricíclicos | ↓ Latência do sono; ↑ Latência do sono REM; ↑ Sono REM. |
| Trazodona | ↓ Latência do sono; ↑ Sono NREM3 e REM. |
| Mirtazapina | ↓ Latência do sono; ↑ Latência do sono REM; ↑ Sono REM e NREM3. |
| Melatonina e agonistas de melatonina | ↓ Latência do sono; ↑ Duração do sono NREM. |
| Antagonistas dos receptores de orexina | ↑ Sono REM. |
❌ Fact Check
- Alegação: A necessidade de sono diminui com a idade.
- ❌ Fato: A necessidade de sono permanece constante, mas alterações na fisiologia do sono podem dificultar o descanso adequado.
- Alegação: Medicamentos hipnóticos são seguros para uso prolongado em idosos.
- ❌ Fato: Muitos hipnóticos apresentam riscos aumentados em idosos, incluindo quedas e comprometimento cognitivo; alternativas mais seguras devem ser consideradas.
🔎 Linha do Tempo (Evolução dos Estudos)
| Ano | Estudo | Descrição | Link |
|---|---|---|---|
| 2010 | Aging and sleep: physiology and pathophysiology | Revisão sobre como o envelhecimento afeta a fisiologia e a patofisiologia do sono. | Leia mais |
| 2014 | Safety and efficacy of suvorexant during 1-year treatment of insomnia | Estudo sobre a eficácia e segurança do suvorexant no tratamento de insônia em longo prazo. | Leia mais |
| 2017 | Sleep in the aging population | Discussão sobre os impactos do envelhecimento no sono e abordagens de tratamento. | Leia mais |
| 2018 | Recent developments in the management of insomnia in later life | Atualização sobre opções terapêuticas para insônia em idosos, incluindo farmacoterapia e TCC-I. | Leia mais |
| 2020 | Connections between insomnia and cognitive aging | Investigação das ligações entre insônia crônica e declínio cognitivo em idosos. | Leia mais |
| 2021 | Circadian rhythm sleep-wake disorders: neurobiology and treatment | Revisão dos transtornos do ritmo circadiano e intervenções, como o uso de melatonina. | Leia mais |
| 2022 | Use of melatonin and ramelteon for treating insomnia in older adults | Meta-análise sobre a eficácia da melatonina e do ramelteon em idosos com insônia. | Leia mais |
| 2023 | A 2023 update on managing insomnia in primary care | Atualização sobre as melhores práticas para gerenciar a insônia em cuidados primários. | Leia mais |
| 2024 | Implementation and effectiveness of CBT-I in geriatric primary care | Estudo sobre a implementação e eficácia da TCC-I em atendimento geriátrico primário. | Leia mais |
Conclusão e Recomendações
Conclusão Geral
A insônia em idosos é uma condição prevalente que requer abordagens personalizadas para equilibrar os benefícios das intervenções farmacológicas e não farmacológicas. A TCC-I deve ser priorizada sempre que possível, com medicamentos sendo utilizados como complemento em situações específicas.
Recomendações Práticas
- Para Profissionais de Saúde:
- Avaliar cuidadosamente os riscos e benefícios das terapias farmacológicas, priorizando opções seguras.
- Incentivar a adesão à TCC-I como intervenção de primeira linha.
- Para Educadores Médicos:
- Incorporar treinamentos sobre insônia em idosos no currículo médico, com foco em terapias baseadas em evidências.
- Para Pesquisadores:
- Investigar estratégias para melhorar o acesso à TCC-I e desenvolver medicamentos com maior perfil de segurança para idosos.
📋 FAQ: Perguntas Frequentes
- A insônia aumenta com a idade?
Sim, devido a mudanças na fisiologia do sono, como redução no sono profundo e no tempo total de sono. - Quais são as melhores terapias para insônia em idosos?
A TCC-I é o padrão-ouro, mas terapias farmacológicas, como doxepina em baixa dose e antagonistas de orexina, podem ser consideradas. - Os medicamentos hipnóticos são seguros para idosos?
Em geral, os benzodiazepínicos e as “Z-drugs” devem ser evitados devido a riscos elevados de quedas e comprometimento cognitivo.
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