Kevin G. Buda, DO, Sanjoyita Mallick, DO and Louis P. Kohl, MD. Cleveland Clinic Journal of Medicine December 2024, 91 (12) 743-753; DOI: https://doi.org/10.3949/ccjm.91a.19127

Introdução

O Infarto do Miocárdio com Artérias Coronárias Não Obstrutivas (MINOCA) desafia as definições tradicionais de ataques cardíacos ao se apresentar sem estenoses significativas das artérias coronárias. Essa condição, que afeta aproximadamente 6-8% dos pacientes com infarto do miocárdio, requer uma abordagem diferenciada para diagnóstico e tratamento. Neste artigo, exploraremos insights importantes, compararemos perspectivas clínicas e verificaremos alegações importantes para lançar luz sobre o MINOCA.

Compreendendo a MINOCA: Conceitos-chave

O que é MINOCA?

MINOCA é um subtipo de infarto do miocárdio (IM) em que os pacientes apresentam:

• Níveis elevados de troponina cardíaca.
• Evidência clínica ou de imagem de isquemia miocárdica.
• Nenhuma estenose significativa da artéria coronária epicárdica (≥50%) na angiografia.

Quem é afetado pelo MINOCA?

• Demografia : Mais comum em mulheres, indivíduos mais jovens e pessoas de origem negra ou hispânica.
• Subtipos exclusivos : diferentemente do IM tradicional, o MINOCA pode ser causado por vasoespasmo coronário, disfunção microvascular ou dissecção espontânea da artéria coronária.

Desafios de diagnóstico

O diagnóstico de MINOCA envolve ferramentas avançadas de imagem, como ressonância magnética cardíaca (MRI), ultrassom intravascular (IVUS) e tomografia de coerência óptica (OCT). Essas tecnologias ajudam a diferenciar mecanismos isquêmicos de imitadores não isquêmicos, como miocardite ou síndrome de Takotsubo.

Tabela 1: Infarto do Miocárdio com Artérias Coronárias Não Obstrutivas (MINOCA): Mimetismos e Causas Potenciais

Mapeamento de Estruturas: Caminho Diagnóstico do MINOCA

Etapa 1: Avaliação inicial

• Avaliar os níveis de troponina e os sintomas isquêmicos (por exemplo, dor no peito, alterações no ECG).

Etapa 2: Excluir causas não isquêmicas (luz vermelha)

• Descarte fatores como sepse, embolia pulmonar ou miocardite.

Etapa 3: Imagem avançada (luz amarela)

• Reavalie os achados da angiografia e use ferramentas como a ressonância magnética cardíaca para identificar anormalidades sutis ou diagnósticos alternativos.

Suporte ilustrativo: Algoritmo de semáforo da AHA

Para entender melhor o caminho diagnóstico para MINOCA, o algoritmo “traffic light” da American Heart Association fornece uma representação visual. Este modelo orienta os clínicos através das etapas de exclusão (luz vermelha), reconsideração (luz amarela) e confirmação (luz verde).

Figura 1. Algoritmo de “semáforo” da American Heart Association para o diagnóstico de infarto do miocárdio com artérias coronárias não obstrutivas (MINOCA). Adaptado do Cleveland Clinic Journal of Medicine.

Etapa 4: Confirme o diagnóstico de MINOCA (luz verde)

• Se nenhuma causa alternativa for encontrada, confirme o MINOCA e classifique-o por etiologia (por exemplo, vasoespasmo, disfunção microvascular).

Figura 1. Eletrocardiograma inicial do paciente mostrando elevação limítrofe do segmento ST, que, no entanto, não atendia aos critérios para infarto do miocárdio com elevação do segmento ST (ou seja, elevação do segmento ST ≥ 1 mm [0,1 mV] acima da linha de base em pelo menos 2 derivações contíguas [exceto V 2 e V 3 ]).

Figura 2. Angiografia coronária. À esquerda, uma vista caudal oblíqua anterior direita da artéria coronária esquerda, e à direita, uma vista caudal oblíqua anterior esquerda da artéria coronária direita (ACD), não mostrando lesões obstrutivas nos ramos principais de nenhuma delas. Cx = circunflexa; LAD = descendente anterior esquerda; LM = artéria principal esquerda; PL = posterolateral; PDA = artéria descendente posterior

Figura 3. Algoritmo de “semáforo” da American Heart Association para o diagnóstico de infarto do miocárdio com artérias coronárias não obstrutivas (MINOCA). Vermelho exclui etiologias não isquêmicas, amarelo sugere desacelerar para avaliar diagnósticos alternativos que podem imitar MINOCA, e verde sugere um diagnóstico confirmado de MINOCA.

Figura 4. Imagem de ressonância magnética cardíaca tardia após administração de gadolínio (vista superior, eixo curto; vista inferior, eixo longo), que demonstra realce subendocárdico (cicatriz, setas brancas) no septo médio em meio ao miocárdio ventricular esquerdo de aparência normal (preto).

Figura 5. Imagem por ressonância magnética cardíaca. Vista craniana anteroposterior não mostrando doença arterial coronária obstrutiva epicárdica.

Tratamento para MINOCA

O tratamento de MINOCA é desafiador devido à heterogeneidade de suas causas subjacentes e à limitada evidência disponível. A abordagem deve ser individualizada e baseada na etiologia específica de cada caso, com ênfase no manejo do estilo de vida. Abaixo estão os principais pontos:

Estudos colaborativos são necessários para definir estratégias terapêuticas ideais para subgrupos homogêneos de pacientes, incluindo dissecção espontânea da artéria coronária e cardiomiopatia por estresse.

Manejo Geral:

Foco no gerenciamento do estilo de vida, especialmente em pacientes com aterosclerose difusa não obstrutiva (< 50%), doença microvascular ou desbalanço oferta-demanda.

Terapias guiadas por diretrizes para prevenção secundária podem ser indicadas.

Evidências Terapêuticas:

Estatinas e IECA/BRAs: Associadas à redução de eventos cardíacos adversos em 4 anos, conforme estudo SWEDEHEART.

Betabloqueadores: Mostraram tendência para melhores resultados, sem significância estatística.

Terapia antiplaquetária dupla: Não mostrou benefícios adicionais significativos.

Terapias Específicas:

Doença microvascular ou aterosclerose difusa: Terapia com estatinas recomendada.

Dissecção espontânea da artéria coronária: Abordagem conservadora para evitar danos adicionais. Estatinas não são recomendadas.

Espasmo coronário: Bloqueadores dos canais de cálcio podem aliviar sintomas.

Doença tromboembólica: Anticoagulação pode ser apropriada.

Uso de Ressonância Magnética Cardíaca (RMC): A RMC padronizada pode fornecer diagnósticos específicos, evitando tratamentos desnecessários em até 75% dos casos.

Pacientes com resultados normais na RMC podem não necessitar de terapias adicionais.

Análise de contraste: perspectivas clínicas divergentes

Verificação de fatos: avaliando as evidências

Afirmação 1: “MINOCA ocorre em 6-8% dos casos de infarto do miocárdio.”

• Veredito : Preciso. Apoiado por dados de registro e revisões sistemáticas.

Afirmação 2: “A ressonância magnética cardíaca reclassifica 68% dos casos suspeitos de MINOCA como mimetizadores.”

• Veredito : Preciso. Estudos confirmam o papel crítico da ressonância magnética no refinamento de diagnósticos.

Afirmação 3: “Ferramentas avançadas de imagem estão amplamente disponíveis.”

• Veredito : Parcialmente preciso. A acessibilidade depende da infraestrutura de saúde e da localização geográfica.

Afirmação 4: “O tratamento com MINOCA carece de evidências sólidas de ensaios clínicos.”

• Veredito : Preciso. A maioria das terapias são extrapoladas de protocolos MI tradicionais.

Principais conclusões

• Padronização e acessibilidade : protocolos diagnósticos uniformes e melhor acesso a imagens avançadas são essenciais para o tratamento eficaz do MINOCA.
• Tratamento personalizado : entender a causa subjacente é essencial para orientar a terapia e melhorar os resultados do paciente.
• Necessidades de pesquisa : Ensaios clínicos dedicados são necessários para preencher a lacuna no tratamento baseado em evidências para pacientes com MINOCA.

Para um mergulho mais profundo, leia o artigo científico completo sobre MINOCA aqui.